様式第四（第五十三条関係）
フロン類回収業変更届出書
平成 年 月 日
（宛先）岡崎市長
（郵便番号）
住 所
氏 名 印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号
平成 年 月 日付け第 号で登録を受けた以下の事項に ついて変更したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第５７条第１項の規定によ り、必要な書類を添えて届け出ます。
変更の内容
新 旧
変更の理由
備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
（フロン類回収業 表面）
誓 約 書
平成 年 月 日
（宛先）岡崎市長
住 所
氏 名 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏 名）
申請者は、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。 記
１ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
２ 使用済自動車の再資源化等に関する法律（平成14年法律第87号。以下「使用済自
動車再資源化法」という。）、フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法
律（平成13年法律第64号）、若しくは廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和
45年法律第137号）又はこれらの法律に基づく処分に違反して罰金以上の刑に処
せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過し ない者
３ 使用済自動車再資源化法第58条第１項の規定により登録を取り消され、その処分
のあった日から２年を経過しない者
４ フロン類回収業者で法人であるものが使用済自動車再資源化法第58条第１項の
規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前30日以内にそ
のフロン類回収業者の役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しない もの
５ 使用済自動車再資源化法第58条第１項の規定により事業の停止を命ぜられ、その
停止の期間が経過しない者
６ フロン類回収業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年でその法定代理 人（法定代理人が法人である場合においては、その役員を含む。）が前各号のいずれ かに該当するもの
７ 法人でその役員のうちに１から５までのいずれかに該当する者があるもの
（裏面） 役員名簿
＊事業所に係る変更（名称及び所在地）の場合のみ
